Formation UC10

Formation
Date à venir: samedi 21 September 2019 08:00

Lieu: Fosse de Conflans-Saint-Honorine

BULLETIN D’INSCRIPTION A FORMATION UC10

 

Dates : 21 et 22 septembre (8h-17h) 

Lieu : Fosse de Conflans-Saint-Honorine

Nom et prénom du stagiaire : Mr / Mme _________________________________________________________

Date de naissance : __/__/_____        Lieu de naissance : ________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________Ville : ____________________________________________________

Téléphone (GSM de préférence) :_________________________E-mail :________________________________

Club d’appartenance :  _____________________________Numéro du club : ____________________________

Directeur technique du club : _____________________________ E-mail :_______________________________

Numéro de licence fédérale : __________________________________

Niveau de plongée : _________________________________________

Documents à fournir avec le dossier d’adhésion :

Copie licence 2019

Copie niveau 4 + initiateur

Copie du certificat médical

 

Autres informations complémentaires :

Le tarif inclut la formation théorique et les 4 fosses.

Le tarif ne comprend pas la carte fédéral E2, ni le repas.

Il sera nécessaire d’avoir vos documents originaux (Licence, carte de niveau, CACI, carnet pédégogique initiateur) avec vous pour la formation ainsi que votre matériel de plongée (PMT, ordinateur, plaquette immergeable).

DATE BUTOIRE DE REMISE DES DOSSIERS 8 SEPTEMBRE / ATTENTION NOMBRE LIMITE A 12 PLACES !

Joindre un chèque de 100 € à l’ordre du « CODEP 95 Plongée » / 130 € pour les stagiaires hors CODEP

Date et lieu : _____________________________________________

 

Signature du Président de club                                                           Signature du candidat

NOTA : retourner l’inscription à :

Céline HECQUET

33, rue de la paix – 95130 FRANCONVILLE

Pour toutes informations complémentaires : Visiter le site internet du CODEP : www.codep95plongee.fr/joomla2/

Ou E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. et Téléphone : 06 20 58 78 70

 

Téléphone
06 20 58 78 70
Email
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Toutes les Dates


  • Du samedi 21 September 2019 08:00 au dimanche 22 September 2019 17:00
    samedi

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