Formation UC10
Lieu: Fosse de Conflans-Saint-Honorine
BULLETIN D’INSCRIPTION A FORMATION UC10
Dates : 21 et 22 septembre (8h-17h)
Lieu : Fosse de Conflans-Saint-Honorine
Nom et prénom du stagiaire : Mr / Mme _________________________________________________________
Date de naissance : __/__/_____ Lieu de naissance : ________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________________Ville : ____________________________________________________
Téléphone (GSM de préférence) :_________________________E-mail :________________________________
Club d’appartenance : _____________________________Numéro du club : ____________________________
Directeur technique du club : _____________________________ E-mail :_______________________________
Numéro de licence fédérale : __________________________________
Niveau de plongée : _________________________________________
Documents à fournir avec le dossier d’adhésion :
Copie licence 2019
Copie niveau 4 + initiateur
Copie du certificat médical
Autres informations complémentaires :
Le tarif inclut la formation théorique et les 4 fosses.
Le tarif ne comprend pas la carte fédéral E2, ni le repas.
Il sera nécessaire d’avoir vos documents originaux (Licence, carte de niveau, CACI, carnet pédégogique initiateur) avec vous pour la formation ainsi que votre matériel de plongée (PMT, ordinateur, plaquette immergeable).
DATE BUTOIRE DE REMISE DES DOSSIERS 8 SEPTEMBRE / ATTENTION NOMBRE LIMITE A 12 PLACES !
Joindre un chèque de 100 € à l’ordre du « CODEP 95 Plongée » / 130 € pour les stagiaires hors CODEP
Date et lieu : _____________________________________________
Signature du Président de club Signature du candidat
NOTA : retourner l’inscription à :
Céline HECQUET
33, rue de la paix – 95130 FRANCONVILLE
Pour toutes informations complémentaires : Visiter le site internet du CODEP : www.codep95plongee.fr/joomla2/
Ou E-mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. et Téléphone : 06 20 58 78 70
Toutes les Dates
- Du samedi 21 September 2019 08:00 au dimanche 22 September 2019 17:00
↳ samedi