Nom du stagiaire*
Date de Naissance:*
Lieu de naissance :*
Nationalité :*
Votre Email*
Numéro de Téléphone*
Club d'appartenance :*
Numéro de Licence 2019:*
Etes vous Niveau 4 :*
Si oui N° du diplôme N4 :*
Stage initial choisi:*
Examen final seul Juin 2019 (date à confirmer)
Examen final seul Juin 2019 (date à confirmer) (1)
Adresse du Stagiaire :*
N° du Club :*
Niveau de plongée :*
Nom du Tuteur pour le stage:*
N° Tél du Tuteur :*
Email du Tuteur :*
Pour le stage CODEP 95, joindre au formulaire d’inscription (les candidats aux examens finaux seul doivent venir avec l’ensemble des documents nécessaires à leur présentation) :*