Nom du Stagiaire*
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Club d'appartenance :*
N° du Club :*
Numéro de Licence :*
Votre niveau de plongée :*
Votre rôle au sein du Club

Joindre au formulaire d’inscription, la copie de la Licence 2020, la feuille d’inscription signée par le président du club, un chèque à l’ordre du « Codep 95 plongée » pour la formation:

50 € pour les clubs cotisants au Codep 95

75 € pour les clubs ne cotisants pas au Codep 95 et hors département.